Clínica da Sobab/SP - Questionário

Solicitamos que responda as perguntas abaixo como etapa inicial para o seu encaminhamento.

• A solicitação de psicoterapia para menores de idade deve ser feita por um responsável.

     Data de nascimento

     Estado Civil:
    solteiro(a)casado(a)separado(a)divorciado(a)viúvo(a)

     Já fez terapia anteriormente?
    SimNão

     Qual (is) a(s) razão (ões) atual (is) pela procura por terapia?

     Faz uso de alguma medicação controlada?

     Você já esteve internado em clínica especializada? Se sim, onde e por quanto tempo?

     Você tem alguma informação a mais que considere importante? Qual? (opcional)