Cadastro

 

Clínica da Sobab/SP - Questionário

Solicitamos que responda as perguntas abaixo como etapa inicial para o seu encaminhamento.

• A solicitação de psicoterapia para menores de idade deve ser feita por um responsável.

 Data de nascimento
 Estado Civil:
solteiro(a)casado(a)separado(a)divorciado(a)viúvo(a)
 Já fez terapia anteriormente?
SimNão
 Qual (is) a(s) razão (ões) atual (is) pela procura por terapia?
 Faz uso de alguma medicação controlada?
 Você já esteve internado em clínica especializada? Se sim, onde e por quanto tempo?
 Você tem alguma informação a mais que considere importante? Qual? (opcional)